医保智能化内核:论现代信息技术如何守好医保(2)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】因此,对于医保监管来说,“规则库”就是那道要筑高的城墙,“大数据风控”就是巡逻的士兵。 从这个角度出发,平安医保科技建立了一个不断扩充的
因此,对于医保监管来说,“规则库”就是那道要筑高的城墙,“大数据风控”就是巡逻的士兵。
从这个角度出发,平安医保科技建立了一个不断扩充的规则库:一是医药信息库,已建立10大信息库,包含500万条信息;二是风控规则库,已建立166 条规则并持续增加中; 三是医药信息对码,已累计完成427个项目1000余万数据映射。
有了城墙之后,接下来就是派兵驻守。
平安医保科技的大数据审核引擎可以利用数据分析及机器学习技术,结合医保政策及医学规范,在海量结算数据中挖掘复杂、隐蔽的欺诈违规行为。
前期,大数据审核引擎已经积累30多个数据模型,主要通过就医行为趋势分析、同类群体对比分析、群体间关联分析等,定位医疗机构、医生、参保人虚构就诊记录、集卡套刷药品、挂床住院等行为。同时增加用户主动筛查分析功能,提升审核结果的使用灵活性及有效性。
当然,除了智能审核,智能提醒、身份识别、智能稽核、内控管理等模块的技术能力,都可以助力医保局进行全方位的智能监管。
而在宏观决策方面,不同于上述的智能监管产品,平安医保科技更多地是帮助决策者看清过去、感知未来。
具体而言,通过“系统 +服务”的方式,平安医保科技可以支持医保部门提升科学决策水平和精细化管理能力。基于大数据精算技术,实现分析、模拟、预测、回溯分析等功能,覆盖医保近百个业务场景,为医保规划、待遇政策、医药服务、药品招采、基金监管等多个业务领域提供决策支持。
落地为王,为三医联动持续赋能
强大的技术储备力量和布局宽度,让平安医保科技在山东、河北、青海各省和青岛等市级的医保项目中不断“开花结果”。
雷锋网了解到,2019年5月,平安医保科技中标国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程第七包。中标国家医保局项目,对平安医保科技意义重大,是平安“医疗健康生态圈”在医保支付端构建的重要里程碑,并且引发了一系列省级的“连锁效应”:2019年12月6日,中标“山东省医疗保障智能监管系统”项目;2019年12月18日,与山东省医保局签约“山东省医疗保障智能监管系统信息化平台项目”。
同样是在山东省,平安医保科技还与青岛市进行了合作,为青岛市医保局提供了内部控制、智能监管、DRG综合支付、决策支持等4个省平台子系统。
除了山东省之外,平安医保科技在已开标省份中,核心标段中标率达到100%。
医保精细化管理是“深化医改”的重要组成部分,平安医保科在医保创新技术研发与应用的持续投入,将帮助政府解决医保粗放经营、收支不平衡、欺诈骗保等问题,为医保管理机构的科学决策和高效运营赋能,为深化医改、助力“三医联动”、“一降两提”可持续赋能。
【来源:雷锋网】
声明:转载此文是出于传递更多信息之目的。若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益,请作者持权属证明与本网联系,我们将及时更正、删除,谢谢。 邮箱地?/p>
文章来源:《现代经济信息》 网址: http://www.xdjjxxzz.cn/zonghexinwen/2020/1001/433.html