雷锋网消息，近日，北京市医疗保障局官网公布首届“北京数智医保创新竞赛”决赛结果，平安医疗健康管理股份有限公司（以下简称“平安医保科技”）以第一名的成绩获“宏观决策”组金奖，同时在“基金监管”组中获创新奖。

此次竞赛由北京市医疗保障局、北京市经济和信息化局、北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会联合举办，各决赛团队都是所属领域的“头部企业”，包括来自互联网大厂的腾讯云计算、蚂蚁智信、百度，医疗科技公司队伍东软、易联众，国有银行队伍工银科技、农业银行，以及高等学府北京大学等，实力都不容小觑。

平安医保科技能从众多队伍中脱颖而出，究竟有何过人之处？

政策加持，医保科技迎来春风

宏观决策和基金监管是医保的两件重要大事。

“医保基金监督管理”主要包括利用人工智能、大数据应用等方式对欺诈骗保等行为精准识别、加强医保监督管理、加强医保智能监控等，保障老百姓的“救命钱”；“医保宏观决策支持”主要包括医保基金精算和收支趋势预测、医疗机构医保工作绩效评价、医保药品、诊疗及耗材大数据分析等方面，为医保管理决策提供高效技术支持。

自2018年成立以来，国家医保局就把医保基金监管列为重头工作。

今年7月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确要求“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。”

从职能角度来看，不同层级的医保局对医保监管的需求也各有不同，例如，国家局注重标准化、智能化与信息化水平，省局注重协同共享、监测考评，市局注重日常经办及监管。

与整体的医疗改革趋势和需求一致的是，AI、大数据技术正在让医保监管逐步走向智能化时代。

另外一方面，随着医疗保险覆盖面的不断扩大，参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、医疗诊断治疗专业性强等问题，对医保决策提出了新的要求。

国家医保局在2019年明确提出，要求建设覆盖国家—省—市三级的宏观决策系统，依托大数据精算技术，构建科学的决策分析体系，使决策者能看到数据背后的规律与本质，进而帮助决策者及时识别中长期政策风险，测算政策调控带来的影响。

在人工智能时代，谁能够更敏锐地感知行业的痛点与风向，谁就能够更快地抓住发展机遇。

据雷锋网了解，作为平安集团孵化的四家“独角兽”公司之一，平安医保科技自2016年创立之日起，即在医保、商保、医疗供给方三大典型创新服务领域深耕，以智慧医保系统为核心，咨询、服务、保险为辅助，打造智慧医保一体化平台，全面赋能医保局。

同时，平安医保科技还推出了商保产品方案设计、风控、健康服务、TPA 等服务，并积极延伸至为医院、医生、药店、药企赋能。

4年的时间，平安医保科技就已经完全成长为一只行业“独角兽”。截至目前，公司市场覆盖200余个城市，为8亿社会公众提供服务。

不管是从服务的广度和深度来看，平安医保科技在四年的时间里，已经先人一步。

医保智能化的技术内核

此前，我们提到，医保监管的宏观决策逐步走向智能化时代，而智能化的核心则是利用AI、大数据分析等前沿技术，对海量的数据进行充分的梳理和挖掘。

去年，平安集团将品牌标识从“保险·银行·投资”变更为“金融·科技”——科技被放到了重要的战略地位之上。

平安医保科技沿袭了集团的科技基因，其精算团队专业服务于医保。在支撑系统的数据治理技术和大数据精算模型算法方面，平安医保科技已累计申请19项发明专利。

2010年前后，天津、上海等城市率先开始探索医疗服务监控系统建设，随后数年，基于规则的医保智能监控系统逐渐在全国各地迅速启用。

就以监管而言，其中的重要一步是审核。智能审核要做的是将专业、复杂、海量的医疗费用审核工作由传统的人工线下抽查变为线上系统全面审核。

想要有效地进行医保的审核，一方面是要完善审核的规则和依据，另一方面，也要有一双“鹰眼”时刻巡逻，防止有人“浑水摸鱼”。

这就像古代的都城一样，为了防止外敌侵入，既要筑高围墙，同时城墙上也要有时刻巡逻的士兵。进一步来说，都城够不够坚固，很大一部分取决于城墙的高矮。

文章来源：《现代经济信息》 网址: http://www.xdjjxxzz.cn/zonghexinwen/2020/1001/433.html

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